Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Nom PrĂ©nom *Adresse *Code postal *Commune *TĂ©lĂ©phone *E-mail *Date de stage choisie *Du *AuAUTORISE ma fille/mon fils (Nom, prĂ©nom) :Date de naissance :Ă sĂ©journer et Ă pratiquer lâĂ©quitation dans toutes disciplines à «la Bergerie»LICENCE OBLIGATOIRE POUR TOUT SEJOUR Licence «Verte» : 10 ⏠: licence temporaire dâassurance individuelle et responsabilitĂ© civile du cavalier. Ne permet pas de valider les galops. Valable 1 mois.Licence fĂ©dĂ©rale : 25 ⏠(-18 ans) : elle assure individuellement RC et accident. Elle permet le passage et la validation des galops. Niveau Ă©questre :Niveau Ă©questreN° licence si en possession :SĂ©curitĂ© Sociale *AUTORISE : Anita, LaĂ«titia PUCCINELLI Ă agir en mes lieu et place, en cas dâhospitalisation de lâenfant qui leur a Ă©tĂ© confiĂ©.N° de SĂ©curitĂ© Sociale *Mutuelle *DerniĂšre vaccination antitĂ©tanique : (joindre la photocopie avec le nom de lâenfant dans un courrier) :Allergies - MĂ©dicamenteusesAllergies - AutresTraitement en cours : (tout mĂ©dicament devra ĂȘtre remis aux responsables Ă lâarrivĂ©e. Aucun mĂ©dicament ne sera donnĂ© sans ordonnance)AntĂ©cĂ©dents chirurgicaux et mĂ©dicaux :Autres renseignements pouvant nous ĂȘtre utilesArrhes versĂ©es en eurosinfosAutorisation pour la publication des photos des enfants sur notre site. Aucune publication de photos ne sera faite sans l'accord explicite parental.Accord RGPD *Je consens Ă ce que ce site stocke mes informations envoyĂ©es afin quâils puissent rĂ©pondre Ă ma requĂȘte.Envoyer
